Tai biến mạch máu não là một biến chứng rất hay gặp và nặng do nhiêu nguyên nhân gây ra và hay để lại nhiều di chứng.
Xử trí đòi hỏi phải biết về nguyên nhân và cơ chê bệnh sinh để tránh những sai lầm đáng tiêc.
- Bình thường 1 phút có chừng 750 - 1000ml máu qua não, lưu lượng máu qua não bằng 15 - 25% lưu lượng tim, tính ra mỗi phút có 50 - 70ml máu qua l00g não...
- Tế bào não rất nhay cảm vói sự thiếu máu ở não, chỉ cân ngừng tuân hoàn 13 giây đã gây mất tri giác, 20 giây là mất phản xạ võng mạc, 20 - 60 giây đù đế ngừng thở. Nếu kéo dài 3 phút thì gây tổn thương não không hồi phục. Số lượng máu đến não tùy lưu lượng não (D) nhiều hay ít, lưu lượng não phụ thuộc vào ap lực máu (huyết áp p) và trở lực mạch máu (R) ta có D=p/R có nghĩa là tăng lưu lượng não khi huyết áp cao và trỏ lực mạch hạ.
Lưu lượng D giảm khi huyết áp (P) hạ và trở lực mạch tăng.
Trong tai biến mạch máu não ngươi ta chia làm hai loại:
- Do huyết áp hạ:
+ Nếu huyết áp thường xuyên vẫn hạ, tuy có trở ngại cho tuần hoàn não, song không nên gây tai biến đột ngột vì ở não có cơ chế thích nghi.
+ Nêu huyêt áp tụt đột ngột sẽ gây tai biến ở não. Tai biến xảy ra phụ thuộc vào mức độ huyết áp tụt (mà chủ yếu là huyết áp tối đa).
+ Huyết áp tối đa > 80mmHg: tuần hoàn não vẫn bình thường vì vi mạch não giãn để bù trừ.
+ Huyết áp tối đa từ 70 - 80mmHg thì bắt đầu có thiếu máu não, chưa có tai biến đáng kể (nếu lưu lượng máu giảm không đến 20%); huyết áp tối đa dưới 70mmHg sẽ gây thiếu máu não rõ và dẫn đến tai biến mạch máu não nặng.
+ Nếu lưu lượng não giảm xuống dưới 50%: ở người bình thường có cơ chế thích nghi là giãn mạch đê bù nhưng ở người xơ cứng động mạch thì khả năng này giảm đi nhiều, vì vậy:
• Xơ cứng động mạch dễ gây nhũn não.
• Đối với tai biến mạch máu não tránh làm tụt huyết áp quá nhiều.
• Nếu huyết áp tụt, cần cho thuốc tăng huyết áp để tránh thiếu máu não.
- Trường hợp có trở lực mạnh như hẹp lòng động mạch (nguyên nhân phổ biến nhất là vữa xơ động mạch, lấp mạch) cũng có thể gây tai biến mạch máu não.
+ Tắc mạch máu não do máu cục từ xa tới.
+ Tắc mạch khí.
Chảy máu não có thể do vỏ mạch não nhưng chủ yếu là do thoát huyết ra ngoài mạch máu.
Cao huyêt áp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến chảy máu não (chiếm tỷ lệ 80%). Thường là những trường hợp cao huyết áp nặng đã có biên chứng ở tim, thận, đáy mắt. Trong trưòng hợp này chảy máu thường xuất hiện ở động mạch não trong.
- Yếu tố động mạch:
+ Về phương diện cấu trúc: động mạch não dễ vỡ vì có nhiều tổ chức chung, ít và gần như không có ngoại mạc.
+ Về phương diện bệnh học: các tổn thương xơ cứng động mạch, thoái hóa trong cũng làm động mạch bị tổn thương.
+ Ngoài ra còn có thể do dị dạng ở động mạch như phồng mạch não tiên thiên, u não gây nhiều tân mạch.
- Yếu tố quanh mạch:
+ Tổ chức não quá mềm, xung quanh là tổ chức đệm, ít có tác dụng bảo vệ mạch não.
Trong thực tế lâm sàng phát hiện tai biến mạch máu não không khó, có thể thể dựa vào:
Thường đột ngột, mức độ đột ngột tùy thuộc vào nguyên nhân và mức dộ bệnh (chảy máu não nhiểu hay ít).
- Tùy theo nguyên nhân và mức độ tai biến mà có các triệu chứng:
+ Hoặc bị hôn mê ngay rồi tử vong.
+ Hoặc bị tê liệt nửa người không hôn mê.
+ Hoăc hôn mê sau đó xuất hiện liệt nửa ngưòi.
- Trong nhiều trường hợp có kèm theo rối loạn thần kinh, tùy theo Vị trí tổn thương mà xuất hiện:
+ Rối loạn ngôn ngữ.
+ Liệt dây VII trung ương.
+ Rối loạn bó thấp, rối loạn phản xạ gân xương.
- Bạch cầu tăng nhẹ, có ít protein niệu và đưòng niệu có khi trong nưác nào tủy có níueu hong cau (gặp trong một số trường hợp chảy máu não).
- Khi cần có thể chụp động mạch não và ghi điện não đồ Chụp động mạch nào có thể xác định được vị trí tổn thương và kích thước máu tụ.
Điện não đồ thường có biến đổi rõ, gặp khi chảy máu não hơn là nhũn não.
- Phục hồi hoàn toàn: có thể là trên cơ sở vữa xơ động mạch, co thắt động mạch hoặc do hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
Có thể gây tử vong; đặc biệt trầm trọng đối với những trường hợp hôn mê sâu và kéo dài > 45h.
- Để lại di chứng liệt nửa người, liệt VII, nói ngọng... liêt càng kéo dài càng ít khả năng hồi phục.
Nhiều khi dễ (tắc mạch ở người hẹp 2 lá), nhiều khi khó (người già có vữa xơ, cao huyết áp) cũng có khi không thể phân biệt được (xuất huyết trên cơ thể nhũn não).
Trong nhiều trường hợp ta chỉ gọi chung là tai biến mạch não mà không nói rõ là nhũn não hay xuất huyết não.
Những yếu tố sau đây giúp ta chẩn đoán phân biệt:
Xuất huyết não, Nhũn não, nghẽn Tắc mạch mạch não
Tần sô gặp 15% 80% 5%
Tuổi 80%<60 tuổi 80%>60tuổi Tất cả mọi lứa tuổi
Bệnh có trước Cao huyết áp, túi Vữa xơ động mạch, Hẹp van hai lá phồng đọng mạch, u não chấn thương đái tháo đường (Osler), tiêm truyền
Bắt đầu, Đột ngột, ít đột ngột, Rất đột ngột.
Thần kinh Hôn mê, có thể có hội chứng màng não
Nước não tủy chứng màng não
Triệu chứng Nhức đàu nhiều.
Tiến triển: Tỷ lệ tử vong cao ít nhức đầu
a. Những việc cần làm:
- Phòng chống rối loạn hô hấp:
+ Hút đờm rãi ở quanh khí quản.
+ Nếu có hôn mê đặt canun để tránh tụt lưỡi;
+ Giữ gìn sạch sẽ mũi họng, cho thở oxy.
+ Nếu có ngạt thì đặt nội khí quản.
- Phòng chống loét:
+ Luôn thay đổi tư thế (cứ 2 giờ 1 lần): nằm thẳng, nằm nghiêng trái, nghiêng phải, nửa nằm nửa ngồi. Nếu có điểu kiện cho nằm trên giường có điều khiển tự động tư thế nằm.
+ Giữ da sạch sẽ khô ráo, nhất là những chỗ tỳ, có thể lau bằng cồn, ê te, xoa bột tal.
+ Vải trải giường sạch, thẳng tránh nếp nhăn khi chèn gối ở dưới.
+ Nếu có điều kiện sử dụng các đệm chống loét.
+ Khi đã loét: phải sát khuẩn, bang
- Phòng chống nhiễm khuẩn.
- Nếu có bí đái thì đặt Ống thông đái tại chỗ, bảo đảm vô khuẩn.
- Thụt tháo 2 ngày một lần (kể từ ngày thứ 3) nếu bệnh nhân không tự động đi được.
- Kháng sinh nhất loạt và đa trị: penicillin 200.000đv/ngày.
- Bảo đảm dinh dưỡng: khâu này rất quan trọng giúp bệnh nhân đủ sức chng đỡ. mỗi ngày ít nhất phải đảm bảo 1500calo (carbonhydrat và protid).
+ Nếu bệnh nhân tĩnh: cho ăn qua đường miệng hoặc qua ống thông.
+ Nếu bệnh nhân hôn mê: truyền nhỏ giọt qua đường tĩnh mạch hoặc cho ăn qua đường hậu môn bằng thức ăn lỏng dễ tiêu hóa: sữa, glucose, đạm thủy phân, nước súp... mỗi lần cho ăn một ít.
- Chống phù não bằng dưng dịch mannitol 20%, truyền nhanh vào tĩnh mạch 100 - 200 giọt.
- Chống rối loạn thần kinh thực vật: chlorpromazin tiêm bắp, mỗi lần 10 - 20mg hoặc uống 20mg, ngày dùng 2 lần.
b. Những điều không nên làm lúc đầu:
- Chọc dò nước não tủy: ngày đầu không nên vì có thể gây hạ huyết áp làm tai biến nặng thêm.
- Qua ngày thứ 3 nếu cần có thể chọc được.
- Không dùng thuổc giãn mạch làm huyết áp tụt nhanh.
- Không dùng heparin nhất là đốì với ngưòi già vì có thể gây tai biến nặng hơn (ngay cả trong nhũn não).
- Không di chuyển, vận động bệnh nhân quá nhiều.
+ Cách chữa: khử phong, thông lạc, hoạt huyết, hòa vinh.
Bài thuốc: Khiên chính thang gia vị
Bạch phụ tử 6g Phòng phong 12g
Cương tàm 12g Bạch chỉ 8g
Toàn yết 6g Hồng hoa 6g
Kinh giới 12g
Một đợt dùng 6 thang, sắc uống ngày 1 thang.
Nếu có biểu chứng, tê liệt nửa người dùng bài Tần cửu thang gia giam
Khương hoạt 12g Toàn yết 6g
Phòng phong 12g Đương quy 16g
Tế tân 4g Xuyên khung 12g
Bạch chỉ 8g Xích thược 12g
Bạch phụ tử 12g Tế tân 4g
Sắc uống ngày 1 thang X 6 thang.
. Nếu sốt gia hoàng cầm 12g, thạch cao sống 20g.
. Nếu thấy tê cứng ở cổ gia cát căn, quế chi bả (cho vào túi vải đap nóng vào chỗ đau).
+ Châm cứu: phong trì, khúc trì, hp cốc.
- Can thận hư, phong đàm quấy nhiễu, biểu hiện: đau đầu chóng mặt ù tai, mắt mò ngủ ít md nhiéu, cứng lưai không nói được, mồm méo, mát xếch, liệt nửa người rêu lưỡi nhờn, mạch huyền hoạt hoặc huyền tế sác.
+ Phân tích: do can thận âm hư, can dương bốc mạnh, âm dưong không cân bằne huyết dang, khi nghịch, tạo nên chặng trên thịnh dựới hư nên đầu đau, Sót màt ù 2 mô mít ngủ ít, mó nhiều. Can dưĩng bốc lốn gây can phong p“ỏrig nh“ột«m qùíỹ nhiễu bên trôn, phong đàm chạy vào kinh lạc gây bệnh.
+ Cách chữa: dưỡng âm, trấn can, tức phong. Bài thuốc: Trấn can tức phong thang gia giảm Câu đằng 12g Bạch thược12g Huyền sâm12g Long cốt 12g
Cúc hoa 8g
Quy bản 12g
Mâu lệ 8g
Ngưu tất 12g
Đờm thịnh thì bỏ quy bản; gia đởm tinh, trúc lịch; phiền nhiệt gia hoàng cầm, thạch cao; đau đầu thì gia: thạch quyết minh, hạ khô thảo.
Ngoài ra có thể gia các vị thông khiếu, hoạt lạc như xương bồ, viễn chí, hồng hoa, kê huyết đằng.
+ Châm cứu: châm thái khê, tam âm giao, thái xung.
Trúng phong tạng phủ
* Trúng phong tạng phủ do thần chí mù mịt, ủ bệnh nặng.
Biểu hiện: đột nhiên hôn mê bất tỉnh, được chia làm hai loại:
Chứng bế là tà thực nội bế, thuộc thực chứng, cần khử tà gấp.
Cbủ chứng: đột nhiên hôn mê bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím không mỏ, hai tay nam chặt, bí đại tiểu tiện, chân tay co giật. Đó là bệnh chứng thông thường của chứng bế. Lại căn cứ vào có nóng sốt hay không mà phân ra dương ê
a Dương bế: ngoài các chủ chứng trên còn biểu hiện đỏ mặt, người nóng, thở dốc, miệng hôi, hay cựa quậy không yên, rêu lưỡi vàng, mạch huyển hoạt sác.
- Phân tích: can dương bốc mạnh, dương thăng phong động, khí huyết đi ngược hiệp đờm, hiệp hỏa, che mắt thanh khiếu nên đột nhiên hôn mê bấttính.
Dương bế là do phong hỏa đàm nhiệt bốc, che lấp thanh khiếu mà nội bế cho nên mắt đỏ thỏ dốc, người nóng, mồm hôi, miệng mím, bí đái, rêu vàng, mạch sac.
- Phép chữa: dùng thuốc cay mát để khai khiếu, thanh can, tức phong, tiêu đàm.
+ Bài thuốc: dùng bài Chí bảo đơn (cậy miệng cho uống hoặc thổi vào mũi đế khai khiếu) hoặc An cung ngưu hoàng hoàn
Băng phiến Tê giác Hùng hoàng
Xạ hướng Chu sa Đại mao
An túc hương Ngưu hoàng
Kim ngân Hổ phách
Sau đó dùng bài Linh dương giác thang gia giảm để thanh can, túc phong, bố âm, giữ dương.
Linh dương giác Bạch thược Cúc hoa
Quy bản Sài hồ Hạ khô thảo
Sinh địa Bạc hà Thạch quyết minh
Đan bì Thuyền thoái
Nếu co quắp gia toàn yết, ngô công, cương tàm; nhiều đàm gia trúc lịch, đởm tinh. Nếu nhiểu đờm, ngủ mê mệt đổ nước trúc lịch vào mũi mỗi lần 20 - 30g (4 - 6 giờ/1 lần).
+ Châm cứu: châm tả thập tuyên, nhân trung, thái xung, phong long, để khai khiếu tỉnh thần, trừ đàm, giáng hỏa.
Sau đó châm các huyệt bên liệt.
b. Âm bế: ngoài các chủ chứng chung còn có biểu hiện mặt hơi nhợt, môi tím ( bầm, nằm yên không cựa quậy, rêu lưỡi trắng dày, mạch trầm hoạt.
- Phân tích: âm bế đàm thịnh, phong và đàm bốc lên che kín thanh khiếu mà sinh bế cho nên mặt nhợt, môi tái, rêu lưỡi trắng dày, mạch trầm hoạt.
- Phép chữa: tân ôn khai khiếu, trừ đàm, tức phong.
+ Bài thuốc: dùng Tô hợp hương hoàn mài ra nước nóng, cậy miệng cho uông hoặc thổi vào mũi để khai khiếu, có thể thay bằng Thông quan tán thổi vào mũi (tế Lân, bán hạ, hạnh nhân).
Sau đó dùng bài Điểu đàm thanh gia vị
Bán hạ V2g Sinh khương 4g
Quất bì 8g Cam thảo 6g
Trúc nhự 12g Đại táo 12g
Chỉ thực 12g Đỏm tinh 12g
Phục ìinh 12g Thiên ma 12g
Nhân sâm 8g Câu đằng 12g
Xương bồ 8g
+ Châm cứu: như trên.
- Chủ chứng: tự nhiên hồn mê bất tỉnh, nhắm mắt, há miệng, thở nhẹ, chân tay lạnh, mồ hôi nhiều, đại tiểu tiện không tự chủ, mạch vi nhược.
- Phân tích: thoát là nói chính khí hư thoát.
- Cách chữa: hồi dương, cố thoát.
+ Bài thuốc: Sinh mạch tán gia vị
Mạch môn 12g Long cốt 12g
Mẫu lệ 12g Ngũ vị 8g
Phụ tử chế 8g Nhân sâm 8g
+ Châm cứu: cứu quan nguyên, khí hải, thần khuyết, dũng tuyền.
- Di chứng của trúng phong là liệt nửa người, liệt VII trung ương, nói ngọng. Cần phải phục hồi các chức năng này càng sớm càng tốt, vừa kết hợp dùng thuốc, châm cứu và luyện Lập.
- Điều trị liệt nửa người và liệt dây VII:
+ Nguyên nhân; do phong đàm chạy vào kinh mạch gây huyêt ứ, khí tụ.
+ Phép điều trị: ích khí, hoạt huyết, khu phong, hóa đàm.
+ Bài thuốc: Bổ dương hoàn ngũ thang.
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là những triệu chứng khiếm khuyết thần kinh xảy ra đột ngột có tính chất khu trú hơn là lan tỏa, những triệu chứng này tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, nguyên nhân do tổn thương mạch máu não (loại trừ các nguyên nhân chấn thương sọ não).
Khái niệm ĐỘT QUỴ (Stroke) cũng là một cách gọi khác của TBMMN
TBMMN là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ ba sau ung thư và bệnh tim mạch ở Hoa Kỳ. Ở Việt Nam, chưa có thống kê toàn quốc, hầu hết các khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa đều có tiếp nhận cấp cứu bệnh nhân TBMMN. Nhiều ý kiến cho rằng tần suất mắc TBMMN tử vong theo tuổi là nguyên nhân hàng đầu.
3. Nguyên nhân Thường gặp là:
-Tăng huyết áp.
-Dị dạng mạch máu não.
-Xơ mỡ động mạch.
-Rối loạn nhịp tim.
-Bệnh lý van tim.
-Một số bệnh nội khoa: bệnh Osler, bệnh về máu, bệnh nhiễm khuẩn...
4.1. Phân loại
Trong thực hành lâm sàng, thường chia TBMMN thành 3 loại chính:
-Thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não (không dùng danh từ Nhũn não)
-Xuất huyết não.
-Xuất huyết màng não (xuất huyết khoang dưới nhện)
4.2. Đặc điểm lâm sàng
-Khởi phát đột ngột
-Tiến triển nhanh đến khiếm khuyết thần kinh tối đa (liệt, mê, rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác,.) tồn tại quá 24 giờ.
-Đau đầu, chóng mặt, nôn mửa.
-Cứng gáy.
-Rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác, rối loạn thị giác.
-Yếu và liệt nửa người.
-Hôn mê.
-Chỉ số huyết áp có thể bình thường hoặc tăng.
5. Cận lâm sàng
5.1. Các xét nghiệm thường quy:
-Huyết học
-Sinh hóa máu, nước tiểu.
-Điện tâm đồ.
-Xquang tim phổi.
5.2. Các xét nghiệm chuyên biệt:
-Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
-Chụp cộng hưởng từ (MRI, MRA)
-Chụp động mạch não.
-Siêu âm tim, siêu âm mạch xuyên sọ.
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào tính chất:
-Khởi phát đột ngột.
-Tiến triển nhanh tời khiếm khuyết thần kinh tối đa.
-Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ.
-Xét nghiệm chuyên biệt có hình ảnh của TBMMN.
6.2. Chẩn đoán thể TBMMN
Bệnh cảnh lâm sàng có thể gợi ý thể lâm sàng của TBMMN. Tuy nhiên, để có chẩn đoán chắc chắn, cần phải có chẩn đoán hình ảnh (kỹ thuật thường dùng là CT scanner sọ não)
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Cần dựa vào tiền sử, bệnh sử, các xét nghiêm cận lâm sàng.
6.4. Chẩn đoán phân biệt
TBMMN cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau:
-Chấn thương sọ não.
-U não.
-Nhiễm trùng thần kinh (viêm não, viêm màng não, áp xe não)
-Động kinh.
-Ngất do nguyên nhân tim mạch.
-Khi bệnh nhân hôn mê cần phân biệt với hôn mê do các bệnh lý nội khoa khác hoặc có nguyên nhân phối hợp với TBMMN.
7.Biến chứng
-Hôn mê.
-Tăng áp nội sọ.
-Hô hấp: viêm phổi hít, phù phổi, thuyên tắc phổi.
-Tim mạch: rối loạn nhịp tim, bệnh mạch vành.
-Tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa, thuyên tắc tĩnh mạch sâu.
-Động kinh.
-Nhiễm trùng đường tiểu.
-Loét ép, cứng khớp.
8.Điều trị
Gồm 4 vấn đề chính sau:
-Điều trị nội tổng quát.
-Điều trị biến chứng.
-Điều trị dự phòng các yếu tố nguy cơ.
-Điều trị đặc hiệu
Nội dung bài giảng này chỉ đề cập đến vấn đề điều trị nội khoa tổng quát. Bao gồm
8.1. Chăm sóc đường thở:
Đảm bảo thông suốt đường thở. Cần ưu tiên hàng đầu hút đàm dãi, nếu cần phải đặt nội khí quản, đặc biệt đối với bệnh nhân có rối loạn nhịp thở, tăng tiết nhiều và tiên lượng nặng.
8.2. Kiểm soát bệnh tim mạch: theo dõi và can thiệp kịp thời về tim mạch.
8.3. Kiểm soát huyết áp:
-Không nên hạ huyết áp thấp hơn huyết áp ban đầu của bệnh nhân.
-Không nên dùng thuốc tác dụng nhanh ngậm dưới lưỡi.
Mục tiêu:
-Nếu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp: duy trì huyết áp ở mức 170/100 mmHg.
-Nếu bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp: duy trì huyết áp ở mức 160/90 mmHg
8.4. Kiểm soát tăng thân nhiệt, đường máu, cân bằng nước và điện giải (không nên dùng dung dịch đường khi không có hạ đường huyết, đặc biệt là đường ưu trương, thường dùng dung dịch muối đẳng trương NaCl 0.9%.)
8.5. Chăm sóc và nuôi dưỡng: là vấn đề đặc biệt quan trọng trong những ngày đầu sau khi bệnh nhân vào viện.
-Đảm bảo dinh dưỡng: 1200 - 1400 Calo/ngày, bổ sung thêm các vitamin (polyvitamin). Nếu bệnh nhân không tự ăn được nên đặt sonde dạ dày nuôi dưỡng, đảm bảo dịch ăn thay thế khoảng 2000ml/ngày và lượng nước tiểu từ khoảng 1000ml/ngày.
-Trăn trở chống loét và chống cứng khớp.
8.8. Điều trị phục hồi chức năng.
Các yếu tố tiên lượng nặng:
-Bệnh nhân > 70 tuổi
-Rối loạn ý thức ngay sau TBMMN.
-Có bệnh tim phối hợp.
-Có tăng áp lực nội sọ.
-Có tiền sử bị TBMMN.
-Có biểu hiện nhiễm trùng kèm theo.
Để phòng TBMMN, cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như kiểm soát huyết áp, giảm béo phì, kiêng rượu, bia, thuốc lá, điều trị xơ mỡ động mạch, điều trị tốt bệnh tim mạch.
Tóm lại, TBMMN là một bệnh lý thần kinh trung ương, cần phải phát hiện sớm, có thể dự phòng được nhờ kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, có thể hạn chế nguy cơ di chứng và tử vong nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
BẠCH CẦU CẤP- NGUYÊN NHÂN- TRIỆU CHỨNG- ĐIỀU TRỊ
BỆNH HIV VÀ QUÁ TRÌNH MANG THAI
BỆNH SUY THƯỢNG THẬN (Bệnh Addison)
CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM
CHỬA TRỨNG, CHẤN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CÁC BỘ PHẬN CƠ THỂ TRẺ EM
ĐIỀU TRỊ BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
ĐIỀU TRỊ MẤT NƯỚC Ở TRẺ SƠ SINH
KIỂM TRA XÉT NGHIỆM MÁU VÀ CÁC CHỈ SỐ
NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH
NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ
THIỂU NĂNG TUYẾN THƯỢNG THẬN CẤP
TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG THẦN KINH
VÔ SINH, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC XÉT NGHIỆM
SỐT KHI MANG THAI, NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ
SUY THAI, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TẮC MẠCH ỐI, CHẨN ĐOÁN, PHÒNG BỆNH
TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỔ TỬ CUNG