SUY THẬN CẤP - NGUYÊN NHÂN - TRIỆU CHỨNG-ĐIỀU TRỊ

1. Định nghĩa

Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận bị suy sụp nhanh chóng, mức lọc cầu thận bị giảm sút hoàn toàn, bệnh nhân sẽ vô niệu, urê máu tăng dần, tỉ lệ tử vong cao.

2. Nguyên nhân

Rất nhiều, có nguyên nhân trước thận, tại thận hay sau thận.

2.1. Mất nước, mất muối.

2.2. Shock:

Chấn thương mất máu, trong phẫu thuật ngoại khoa như:

- Shock chấn thương mất máu, trong phẫu thuật ngoại khoa

- Shock trong ỉa chảy mất nước.

- Shock trong nhiểm khuẩn, nhiểm độc

- Shock trong bỏng.

- Shock sau sẩy thai, nạo thai

- Shock do suy tim.

2.3. Bệnh thận, tiết niệu:

Viêm thận bể thận, viêm cầu thận cấp.

2.4. Ngộ độc:

thuốc, hoá chất.

2.5. Nguyên nhân cơ giới:

Sỏi. u

2.6. Các nguyên nhân khác:

Hội chứng gan thận (xơ gan), không rõ nguyên nhân.

3. Triệu chứng lâm sàng:

Thường diễn biến qua các giai đoạn sau:

* Giai đoạn khởi đầu:

Tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh để có giai đoạn khởi đầu nhanh hay chậm, nếu nguyên nhân là ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, nếu nguyên nhân là shock thì cũng tùy nguyên nhân dẫn đến shock và kỹ thuật hồi sức lúc đầu.

* Giai đoạn tiểu ít, vô niệu:

Cần đo lượng nước tiểu trong 24h, nếu < 300 ml thì xem như là tiểu ít, <100 ml thì xem là vô niệu.

Vô niệu có thể diễn biến từ từ, hay đột ngột tùy nguyên nhân:nếu dongộ độc

hay do sỏi, u thì vô niệu thường xảy ra đột ngột.

Tiểu ít hay vô niệu có thể kéo dài 1-2 ngày, có khi 3-4 tuần, trung bình là 7 - 12 ngày.

Các dấu chứng lâm sàng trong giai đoạn này là:

* Về tim mạch: nhịp tim nhanh hay chậm, có rối loạn dẫn truyền, huyết ápcao

vừa, nếu có viêm màng ngoài tim là biểu hiện xấu do urê máu tăng.

* Về thần kinh: có thể kích thích, vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn tâm thần.

* Về hô hấp: rối loạn nhịp thở, thở nhanh, thở sâu do nhiễm toan, thở kiểu Cheyne - Stockes hay Kussmaul.

* Thiếu máu: thường xuất hiện sớm nhưng không nặng lắm.

* Phù: do uống nước nhiều hay truyền dịch nhiều, có thể đến phù phổi cấp.

* Ngoài ra nếu có vàng da vàng mắt là biểu hiện của tổn thương gan mật kèm

theo

* Giai đoạn tiểu trở lại:

Có thể kéo dài 5- 7 ngày, mỗi ngày có thể tiểu 4 -5 lít, lượng nước tiểu còn phụ thuộc vào lượng dịch đưa vào trước đó. Tai biến quan trọng trong giai đoạn này là mất nước và rối loạn điện giải.

* Giai đoạn hồi phục:

Sự hồi phục nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào tình trạng ban đầu, chế độ điều trị, các rối loạn sinh hoá dần dần trở lại bình thường.

4. Triệu chứng cận lâm sàng:

- Urê tăng cao dần, urê tăng càng nhanh thì càng nặng và tiên lượng càng xấu.

- Kali máu tăng cao: phải làm điện giải đồ và điện tâm đồ.

- Rối loạn cân băng toan kiềm: dự trữ kiềm giảm, toan chuyển hoá, pH giãm, nếu khi có nhiễm khuẩn thì toan huyết thường nặng hơn.

5. Các thể lâm sàng

* Suy thận cấp chức năng (còn gọi là suy thận cấp trước thận), nguyên nhân là do giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp.

* Huyết áp tụt, mạch nhanh, nhỏ khó bắt, đàn hồi da giảm, mắt trũng, mặt

hốc hác.

* Thiếu máu: natri niệu thấp, Kali niệu cao hơn natri, tỉ trọng nước tiểu tăng

cao.

* Nếu không điều trị kịp thời thì suy thận chức năng sẽ chuyển qua suy thận thực thể tức là hoại tử ống thận.

* Suy thận cấp thực thể: (còn gọi là suy thận cấp tại thận) thận bị tổn thương thực thể là do:

* Hoại tử ống thận cấp (shock, ngộ độc)

* Viêm cầu thận cấp, đợt cấp của viêm cầu thận mạn.

* Nhồi máu thận.

* Suy thận cấp cơ giới: (còn gọi suy thận cấp sau thận) nguyên nhân có thể do:

* Sỏi niệu quản

* U

Có thể phân biệt suy thận cơ năng và suy thận thực thể dựa vào bảng sau đây:

Chỉ Số	Suy Thận Chức Năng	Suy Thận Thực Thể
Natri nước tiểu	< 20 mEq/ l	> 40 mEq/ l
Na/K nước tiểu	> 1	< 1
Urê nước tiểu/ Urê máu	> 10	< 10
Urê máu/ Creatinine máu	> 30	< 20
Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu/ máu	> 2	< 2
Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu	> 600 mOsmol/ kg	<600 mOsmol/ kg
Tỷ trọng nước tiểu	> 1,08	< 1,08

1. Tiên lượng

Trước kia tử vong rất cao, có khi đến 90%. Ngày nay tiên lượng tốt hơn nhờ có hồi sức bằng lọc máu, bằng thận nhân tạo, hay lọc màng bụng thì tỉ lệ tử vong có giảm tuỳ thuộc vào nhóm bệnh. Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, phụ thuộc vào kỹ thuật hồi sức, công tác chăm sóc người bệnh và các biện pháp đề phòng bội nhiễm.

2. Điều trị

2.1. Nguyên tắc

- Điều trị bệnh chính.

- Điều chỉnh thể dịch: để hạn chế rối loạn nước, điện giải và cân bằng toan kiềm, chủ yếu là chống phù não, phù phổi do truyền dịch quá nhiều.

- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng

- Chống bội nhiễm.

- Lọc máu khi cần: nhằm mục đích thay thế tạm thời thận suy.

- Hộ lý săn sóc bệnh nhân.

2.2. Xủ trí trong giai đoạn đầu

- Truyền dịch hay truyền máu: phải bù dịch hay bù máu trong trường hợp bệnh nhân mất nước hay mất máu. Phải nâng nhanh huyết áp, nếu để huyết áp tụt quá 72h có nguy cơ chuyển từ suy thận cấp cơ năng sang suy thận cấp thực thể. Để hạn chế một lượng dịch được truyền vào quá nhiều cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đồng thời theo dõi lượng nước tiểu để tính được lượng nước truyền vào.

- Điều trị đặc hiệu: Điều trị nguyên nhân là chính

- Chế độ ăn: Nên cho lượng đạm tối thiểu (0,5g/kg.).

2.3. Xử trí giai đoạn tiểu ít, vô niệu

* Cần giữ cân bằng nội môi, hạn chế tăng K máu và Nitơ phi protein.

- Nước: đảm bảo cân bằng âm nghĩa là vào ít hơn ra, lượng nước không được quá lượng tiểu 500ml.

- Điện giải và toan máu: cần hạn chế Kali máu tăng bằng nhiều cách: không cho thức ăn có K, giải quyết những ổ nhiễm khuẩn, ổ hoại tử, xuất huyết, cho Calci.

- Dinh dưỡng: cung cấp nhiều Calo bằng glucid, lipid, hạn chế protid.

- Lợi tiểu: Trong suy thân cấp chức năng thì cần dùng các loại lợi tiểu mạnh như Lasix, tuy nhiên cần đề phòng mất nước trụy mạch do đái quá nhiều.

- Chống nhiễm khuẩn: thận trọng dùng kháng sinh nhất là các kháng sinh độc cho thận.

- Lọc máu: khi vô niệu kéo dài, các biện pháp trên không có kết quả, urê máu tăng cao, K⁺ máu tăng quá nhanh thì cần phải lọc máu, nên có chỉ định sớm không cần đợi lâm sàng có hội chứng Urê máu cao (chỉ định K+ máu > 6,5 mmol/lít, Urê > 250 mg %).

2.4. Xử trí trong giai đoạn tiểu trở lại:

Chức năng thận vẫn chưa được hồi phục, Urê vẫn còn tăng cao.

- Cần hạn chế protein và K+ trong thức ăn trong những ngày đầu.

- Truyền dịch hay uống nuớc để tránh tình trạng mất nước.

- Nếu cần phải tiếp tục lọc máu.