CHẢY MÁU TIÊU HÓA CAO

1. Đại cương

Chảy máu tiêu hóa cao là chảy máu tiêu hóa trên góc Treitz không kể chảy máu từ răng lợi. Chảy máu tiêu hóa cao thường biểu hiện hoặc là dưới hình thức nôn ra máu hoặc đi cầu ra máu hoặc cả hai. Bất luận nhiều hay ít, chảy máu có thể tự cầM hoặc ngược lại có thể nặng thêm và dẫn đến tử vong.

2. Nguyên nhân

2.1.Từ thực quản

- Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản: gặp trong xơ gan, trong tăng áp tĩnh mạch cửa từng phần, trong giản tĩnh mạch cửa bẩm sinh.

- K thực quản: gây viêm loét hoại tử gây chảy máu từ các mạch máu tân sinh trong u.

- Hội chứng Mallory - Weiss: thường xảy ra ở những người uống rượu, thoát vị hoành, tăng áp cửa. tăng áp lực trong ổ bụng, trong nôn và trào ngược thực quản và dạ dày. Chảy máu đây là do các vết nứt, loét từ chỗ nối dạ dày thực quản có độ dài ngắn, nông sâu rất thay đổi.

- Viêm loét thực quản cấp: do nhiễm trùng hay do các chất làm bỏng như acide, base mạnh.

- Polype thực quản

2.2.Từ dạ dày tá tràng: thường gặp nhất

- Loét dạ dày tá tràng

- K dạ dày

- Viêm dạ dày cấp

- Tĩnh mạch trướng dạ dày trong tăng áp cửa

- Polype dạ dày tá tràng

- Thoát vị hoành

2.3.Chảy máu từ mật và tụy

- Chảy máu đường mật: chủ yếu là do sỏi đường mật hoặc do giun chui đường mật.

- Chảy máu từ tụy: do các nang tụy loét vào mạch máu.

2.4.Chảy máu do các bệnh về máu

- Sốt xuất huyết: do giảm tiểu cầu và tổn thương thành mạch

- Xuất huyết giảm tiểu cầu

- Leucémie: do giảm tiểu cầu và gia tăng hệ thống kháng đông

- Suy tủy: do giảm tiểu cầu

- Suy gan nặng

3. Triệu chứng lâm sàng

3.1. Cơ năng

- Tiền triệu:

+ Cảm giác lợm giọng, khó chịu cao cào vùng thượng vị và buồn nôn.

+ Đau vùng thượng vị thường gặp trong viêm loét dạ dày tá tràng.

+ Cảm thấy hoa mắt chóng mặt hoặc ngất xỉu nhất là chảy máu cấp và nặng.

+ Đau bụng quặn và muốn di cầu.

- Nôn ra máu: máu thường lẫn với thức ăn và dịch vị, số lượng và màu sắc rất thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất chảy máu và thời gian lưu lại trong dạ dày.

+ Nếu chảy máu ít và nôn nga y, thường có màu hồng.

+ Chảy máu ít và nôn chậm thường có màu đà đen và loãng.

+ Nếu chảy máu nhiều và cấp thì thường nôn ra ngay, do đó có màu đỏ toàn của máu.

+ Nếu chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản thì ộc ra máu tươi có thể có cục máu đông.

- Đi cầu ra máu: thường trong chảy máu cao nhất là từ dạ dày trở lên và số lượng nhiều và đều có nôn sau đó đi cầu ra máu. Phân thường có màu đen, đà nâu, phân nát bóng, có mùi rất thối.

3.2. Thực thể

- Mạch nhanh là triệu chứng nhạy và thường tỉ lệ với lượng máu mất. Nếu chảy máu cấp nặng nhất là khi có choáng thì mạch nhanh nhẹ, nhiều khi không bắt được.

- Huyết áp hạ: nhất là huyết áp thấp và kẹp là một triệu chứng phản ánh xuất huyết nặng.

- Màu sắc da: chỉ xuất hiện khi chảy máu nặng, da nhợt nhạt.

- Vã môi hôi và chân tay lạnh cũng là một triệu chứng mất máu cấp nặng do co mạch ngoại biên và rối loạn vận mạch.

- Dấu hiệu thiếu máu não: thường chậm tình trạng ngất hoặc mê.

- Lượng nước tiểu: khó theo dõi vì vậy cần phải đặt sonde tiểu để theo dõi và cũng phản ánh gián tiếp sự tưới máu qua thận nên chỉ xảy ra khi mất máu nặng.

1. Cận lâm sàng

- Hồng cầu và HCt: thường phản ánh trung thực lượng máu mất nhưng có đ iều bất tiện là cần phải có thời gian 3-4 giờ sau mới phản ánh trung thực lượng máu mất.

- Hb cũng có ý nghĩa tưong tự.

- Hồng cầu lưới tăng nhưng không nhạy.

- Ngoài ra còn có nhiều sự thay đổi cận lâm sàng khác tùy nguyên nhân gây chảy máu.

2. Chuẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hóa

Dấu hiệu	Nhẹ	Vừa	Nặng
Sô lượng máu mât	< 100ml	Khoảng 500ml	> 1000ml
Mạch	Tăng nhẹ khoảng 10 l/phút	Khoảng 100 l/phút	> 120 l/phút
Huyết áp	Chưa hoặc giảm 10mmHg	Khoảng 90- 100mmHg	Thấp kẹp < 80mmHg
Hồng cầu	> 3 triệu/mm³	Khoảng 3 triệu/ mm³	< 2 triệu/ mm³
Hct	> 30%	< 30%	< 20%
Hb	>9g/l	6g/l <Hb <9g/l	<6g/l

3.Điều trị

3.1. Nguyên tắc

-Phục hồi thể tích máu và hồi sức tích cực

-Cầm máu

-Xử trí nguyên nhân để tránh xuất huyết tái phát

3.2. Điều trị thực thụ

3.2.1: Đối với xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ

- Nghĩ ngơi trên giường ăn nhẹ.

- Theo dõi lâm sàng và huyết học hàng ngày.

- Tiến hành các biện pháp chẩn đoán nguyên nhân.

3.2.2: Đối với xuất huyết mức độ vừa và nặng

- Nằm đầu thấp bất động

- Đặt sonde dạ dày để theo dõi tình trạng chảy máu

- Xét nghiệm huyết học

- Truyền dịch và truyền máu: truyền máu vẫn tốt nhất, nếu chưa có máu thì thay bằng dung dịch huyết tương, dung dịch Ringer lactate, dung dịch NaCl 0,9% khối lượng dung dịch phụ thuộc vào khối lượng máu đã mất cũng như tình trạng mạch, huyết áp, các xét nghiệm của bệnh nhân.

- Nội soi dạ dày- tá tràng nếu có điều kiện thì cầm máu qua nội soi.

- Nếu xuất huyết do loét dạ dày tá tràng thì điều trị theo hướng loét ngay.

- Nếu xuất huyết do vỡ tĩnh mạch trướng thực quản thì điều trị nội khoa bằng cách đặt onde Blakemore vào thực quản cầm máu, hút dịch dạ dày liên tục.

3.2.3 Chế độ ăn : Trong những ngày đầu còn chảy máu nên cho bệnh nhân ăn lỏng cho ăn nhiều bữa, không để bệnh nhân đói, khi chảy máu đã ổn nên cho bệnh nhân ăn đặc dần trở lại.

3.2.4 Chỉ định điều trị ngoại khoa

Một số trường hợp cần can thiệp phẫu thuật như chảy máu ổ loét phụt thành tia nhìn được qua nội soi hay chảy máu tái phát nhiều lần, do ung thư hay khối u lành tính.