CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP

(Diagnosis and Management of Acute Asthma)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Cơn hen cấp là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, nặng ngực, thở rít hoặc phối hợp các triệu chứng này. Trong cơn hen thường có giảm các chỉ số thông khí phổi như FEV1 hoặc PEF (GINA 2012).

- Sự biến đổi nặng lên của các triệu chứng lâm sàng trong cơn hen thường đi trước sự sụt giảm của các thông số chức năng hô hấp.

2. CHẨN ĐOÁN

a. Chẩn đoán xác định:

Cơn HPQ cấp đặc trưng bởi những cơn khó thở kiểu hen xảy ra ở một người có tiền sử mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng. Cơn khó thở kiểu hen thường có các đặc điểm sau:

+ Tiền triệu: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho thành cơn...

+ Cơn khó thở: khó thở ra, khò khè, thở rít, mức độ khó thở tăng dần, người bệnh thường phải ngồi dậy để thở, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó. Khám thực thể thường nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy lan tỏa khắp 2 phổi, co kéo cơ hô hấp. Lưu lượng đỉnh thường giảm < 60% GTLT.

+ Thoái lui: mỗi cơn hen thường diễn ra trong vòng 5-15 phút, nhưng có thể kéo dài hàng giờ hoặc lâu hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản, cuối cơn tình trạng khó thở giảm dần, khạc ra đờm trong, dính.

+ Hoàn cảnh xuất hiện: cơn hen thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát như gắng sức, hít phải khói, bụi, mùi thơm, nấm mốc, tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh, bị cảm cúm hoặc thay đổi thời tiết… Ngoài cơn hen người bệnh thường không có triệu chứng.

b. Chẩn đoán phân biệt:

- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):

+ Tiền sử viêm phế quản (VPQ) mạn tính với biểu hiện ho, khạc đờm kéo dài, nghiện thuốc lào thuốc lá.

+ Đặc điểm LS và CLS: khó thở dai dẳng, ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ho khạc nhiều đờm đục; có thể có sốt nhẹ. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ). Trên phim XQ phổi thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang.

- Tràn khí màng phổi:

+ Khó thở, đau ngực thường xuất hiện rất đột ngột.

+ Bên phổi bị tràn khí có mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong. Thường kèm theo tràn khí dưới da.

- Phù phổi, cơn hen tim:

+ Khó thở xuất hiện đột ngột, thường đi kèm với các triệu chứng của bệnh tim mạch như suy tim, cao huyết áp…

+ Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp

- Nhồi máu phổi

+ Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu, tràn dịch màng phổi xuất hiện đột ngột. Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, trên phim XQ phổi có đám mờ khu trú.

+ Có các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi như bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu…

- Viêm phổi

+ Sốt, khạc đờm vàng, xanh, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.

+ XQ phổi có hình ảnh viêm phổi

- Dị vật đường thở

+ Không có tiền sử hen phế quản

+ Có hội chứng xâm nhập xuất hiện đột ngột sau khi sặc, hít phải dị vật: cơn ho dữ dội, tím tái, ngạt thở cấp.

c. Đánh giá mức độ của cơn hen

Mức độ của cơn hen cấp được phân loại trong bảng 1 theo GINA 2012.

d. Những lưu ý đặc biệt khi đánh giá cơn hen cấp

- Diễn biến dự báo cơn hen nặng:

+ Cơn hen diễn biến nhanh, nặng lên trong vài giờ

+ Cơn hen đáp ứng kem với thuốc giãn phế quản

- Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch: cơn hen được chẩn đoán là nguy kịch khi có kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây (lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi):

Bảng 1: Phân độ cơn HPQ cấp theo GINA 2012

Dấu hiệu	Cơn hen nhẹ	Cơn hen vừa	Cơn hen nặng	Cơn nguy kịch
Mức độ khó thở	Lúc đi lại Có thể nằm được	Khi nói Ở trẻ nhỏ: khóc ngắn hơi, khó bú	Lúc nghỉ ngơi Phải ngồi ngả ra trước
Nói	Từng câu	Cụm từ	Từng từ	Không nói được
Ý thức	Có thể kích thích	Thường kích thích	Thường kích thích	Ngủ gà hoặc lú lẫn
Nhịp thở	Tăng	Tăng	Thường > 30 lần/phút	Thở chậm < 10 lần/phút hoặc ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp phụ	Thường không có	Thường xuyên	Thường xuyên	Hô hấp nghịch thường
Ran rít ran ngáy	Vừa phải, cuối thì thở ra	Nhiều ran	Thường nhiều ran	Phổi im lặng
Nhịp tim	< 100 lần/phút	100-120 lần/phút	> 120 lần/phút	Nhịp chậm
Mạch đảo	Không có	Có thể có 10 -25 mmHg	Thường có > 25 mmHg	Không có, do mỏi cơ hô hấp
%PEF sau liều giãn phế quản đầu tiên	> 80%	60-80%	< 60% GTLT (< 100 L/phút ở người lớn) hoặc đáp ứng kéo dài < 2h	Không đo được
PaO2	Bình thường	> 60 mmHg	< 60 mmHg Có thể có tím tái
PaCO2	< 45 mmHg	< 45 mmHg	> 45 mmHg Có thể suy hô hấp
SaO2	> 95%	91-95%	< 90%
Tăng CO2 máu ở trẻ em xảy ra nhanh hơn ở thiếu niên và người trưởng thành
Để phân loại mức độ cơn hen, không nhất thiết phải có tất cả các thông số trên, cần có sự nhận định tổng quát để có quyết định thích hợp.

+ Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

+ Phổi im lặng: lồng ngực dãn căng, di động kém, nghe phổi mất rì rào phế nang, không còn thấy tiếng ran.

+ Nhịp tim chậm

+ Huyết áp tụt.

+ Rối loạn ý thức

+ Thở nghịch thường ngực bụng.

+ Bệnh nhân không nói được.

- Các yếu tố nguy cơ làm nặng cơn hen

+ Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.

+ Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.

+ Dùng kéo dài hoặc ngưng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống.

+ Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt.

+ Lệ thuộc thuốc cường β2 tác dụng nhanh, đặc biệt những người dùng nhiều hơn 1 bình xịt salbutamol/tháng.

+ Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc NSAID.

+ Có tràn khí màng phổi trong cơn khó thở

+ Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.

+ Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.

+ Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

+ Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta giao cảm.

+ Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.

+ Loạn thần, nghiện rượu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

+ Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.

+ Tiền sử nghiện thuốc lá.

3. Xử trí cấp cứu

a. Các thuốc điều trị cắt cơn hen

Bảng 2: các nhóm thuốc cắt cơn hen

Tên thuốc	Dạng bào chế	Liều lượng	TD phụ
*Kích thích β2 TD nhanh (SABA)*
- Salbutamol - Terbutalin (Bricanyl)	- Viên 2mg, 4mg - Bình xịt định liều MDI 100μg/liều. - Nang KD 2,5mg; 5 mg. - Ống 0,5mg tiêm truyền TM. - Viên 5mg. - Nang KD 5mg - Ống 0,5mg tiêm truyền TM.	- 2 -4 viên/ngày. - Xịt 2 -4 liều/lần x 3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 2 -4 liều/lần mỗi 4 -6h - KD 1 nang/lần x3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 1 nang/lần mỗi 4 -6h. - TDD 1ống/lần mỗi 4 -6h - Truyền TM liều khởi đầu 0,5mg/h, liều tối đa 3mg/h. - Liều như Salbutamol	- Nhịp nhanh, - Run cơ - Đau đầu - Liều cao có thể gây tăng đường máu, hạ kali máu.
*Kháng cholinergic*
- Ipratropium bromide - Oxitropium bromide	- Bình xịt định liều MDI 25μg/liều. - Nang KD 0,5mg.	4-6 liều/lần mỗi 4 -6h hoặc 3 lần cách nhau 20 phút. KD 1 nang/20 phút x 3 lần, duy trì 2 -4 giờ một lần.	- Gây khô miệng - Vị khó chịu trong miệng
*Nhóm xanthyl*
- Aminophyllin - Theophyllin	- Ống tiêm 4,8% 5ml - Viên 100mg	7mg/kg cân nặng tiêm TM chậm trong 20 phút, duy trì 0,4-0,6mg/kg/h truyền TM. Giảm liều nếu BN đã uống theophyllin ở nhà Uống 2 - 4v/ngày	- Buồn nôn, nôn, đau đầu; - Liều cao có thể gây co giật, nhịp nhanh, loạn nhịp
*Glucocorticoid đường toàn thân*
- Prednisolon - Methylprednisolon	- Viên 5mg - Viên 4mg, 16mg - Lọ tiêm 40mg, 125mg, 500mg	- 1 -2mg/kg/ngày. - Với các cơn hen nặng dai dẳng: tiêm TM 40mg/lần mỗi 4 -6 giờ - Dùng một đợt 3 -5 ngày	- Viêm loét dạ dày, tăng đường máu - Rối loạn nước điện giải…

b. Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở:

Khi xuất hiện cơn hen cấp cần dùng ngay thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dưới đây:

Bảng 3. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu

Tốt	Trung bình	Kém
- Hết các triệu chứng sau khi dùng thuốc cường β2 và hiệu quả kéo dài trong 4 giờ; - PEF > 80% GTLT hoặc GT tốt nhất của người bệnh	- Triệu chứng giảm nhưng xuất hiện trở lại < 3 giờ sau khi dùng thuốc cường β2 ban đầu; - PEF= 60-80% GTLT hoặc GT tốt nhất của người bệnh	- Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên mặc dù đã dùng thuốc cường β2; - PEF < 60% GTLT hoặc GT tốt nhất của người bệnh
*Xử trí tiếp*	*Xử trí tiếp*	*Xử trí tiếp*
- Có thể dùng thuốc cường β2 cứ 3 -4 giờ 1 lần trong 1 - 2 ngày. - Liên lạc với thầy thuốc để nhận được hướng dẫn theo dõi	- Thêm corticoid viên. - Tiếp tục dùng thuốc cường β2. - Đi khám thầy thuốc	- Thêm corticoid viên hoặc tiêm, truyền. - Khí dung thuốc cường β2 và gọi xe cấp cứu. - Chuyển ngay vào khoa cấp cứu

c. Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (xem sơ đồ 1)

- Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là thuốc quan trọng nhất. Có thể lặp lại khi cần thiết.

- Dùng sớm corticoid đường uống trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm nhanh hơn, điều trị ngắn hạn (7 ngày).

- Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay thuốc hủy phó giao cảm nếu không có sẵn thuốc cường β2, khi dùng phải chú ý liều lượng vì có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những người bệnh đã dùng theophyllin thường xuyên.

- Vấn đề sử dụng kháng sinh: Chỉ dùng trong các trường hợp có các bằng chứng của nhiễm khuẩn phối hợp như sốt, ho có đờm vàng, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính…

Thaythuoccuaban.com Tổng hợp

*************************